各县（市）区人民政府，市城乡一体化示范区管委会，市人民政府各部门，各有关单位：

    《焦作市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

    

 

                                                                                        2018年7月26日            

             

                                              焦作市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）

    

    为贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于印发河南省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（豫政办〔2017〕135号）和《焦作市人民政府办公室关于印发焦作市“十三五”卫生与健康事业发展规划的通知》（焦政办〔2018〕6号）要求，加强我市慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，推进健康焦作建设，制定本规划。

    一、防治现状

    “十二五”期间，在市委、市政府的正确领导下，在市直各有关单位的大力支持下，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络。全市卫生计生系统着力构建上下联动、防治结合、中西医并重的慢性病防治体系和工作机制，积极推进综合防治策略，通过基本公共卫生服务项目，免费向城乡居民提供高血压、糖尿病、精神疾病患者健康管理和老年人健康管理服务，癌症早诊早治、脑卒中、心血管病筛查和儿童口腔疾病综合干预等工作有序开展，中医治未病健康工程有序推进。以居民死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告和慢性病与营养监测为主体，涵盖发病、患病、死亡和危险因素等信息的慢性病监测网络正逐步形成，全市慢性病信息化建设稳步推进。全市建成1个国家级和4个省级慢性病综合防控示范区，在落实政府和部门职责，建设健康支持性环境等方面发挥了十分重要的作用。

    目前，我市主要的慢性病包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经系统等疾病。慢性病的发生发展与经济社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多。2017年焦作市户籍居民死因监测报告死亡原因前三位的依次是：心脏病、脑血管病和恶性肿瘤，慢性病导致的死亡人数已经占到总死亡人数的75%以上，群众慢性病负担日益沉重。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。当前，我市慢性病防控工作机制还不完善，政府相关部门工作尚未形成合力，群众自我保健意识和能力有待提高，重治轻防现象依然突出，现有慢性病防治体系和服务能力难以满足人民群众的健康需求。

    二、总体要求

    （一）指导思想。深入贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实《“健康中原2030”规划纲要》，坚持正确的卫生与健康工作方针，以健康需求和解决人民群众主要健康问题为导向，以控制慢性病危险因素为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康焦作建设奠定坚实的基础。

    （二）基本原则。

    坚持统筹协调、政府主导。健全“政府主导、部门协作、全社会参与”的慢性病综合防治机制，广泛调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

    坚持共建共享、人人参与。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进形成健康的行为和生活方式。将健康教育与健康促进贯穿于生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

    坚持预防为主、防治结合。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

    坚持突出重点、分类指导。立足市情实际，根据不同区域、不同人群慢性病流行特征和防治需求，制定多元化的防治目标和策略。充分发挥国家级、省级慢性病综合防控示范区的典型引领作用，突出特色创新，促进均衡发展，提升慢性病防治水平。

    （三）规划目标。到2020年，我市慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

    

    焦作市慢性病防治中长期规划（2017—2025）主要指标

    

    三、策略与措施

    （一）加强健康教育，提升全民健康素质。

    1．开展慢性病防治全民教育。各级各部门要密切协作，建立健全健康教育体系，将健康教育纳入国民教育体系，完善全民健康覆盖制度，共同建设持续发展的健康环境。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育，提高信息传播可及性和群众参与度。卫生计生部门要组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，由专业机构向社会发布，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。加强基层健康教育宣传阵地建设，深入推进全民健康素养促进行动、健康中原行动等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。

    2．倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，教育部门要全面推进校（园）内健康教育规划，加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。体育部门、工会组织要引导并鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，体育部门要依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。卫生计生部门要推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。

    

    （二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。

    1．促进慢性病早期发现。各级医疗卫生机构要全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，纳入基本公共卫生管理服务，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院要逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。卫生计生部门要逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检评价制度，建立学生健康档案，并随学生升学入学进行转档管理；推广老年人健康体检，开展癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。

    2．开展个性化健康干预。强化戒烟服务，依托专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预服务能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院要逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务，利用现代化手段，发展慢性病高危人群健康干预适宜技术。

    

    

    （三）优化诊疗服务，提升诊疗质量和治疗效果。

    1．落实分级诊疗制度。推进家庭医生签约服务，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围。积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现医疗机构内部转诊、下级医疗机构与上级医疗机构转诊及其他不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

    2．提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病从发病到就诊的有效处理时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。

    （四）促进医防协同，实现全流程健康管理。

    1．加强慢性病防治机构和队伍能力建设。依托现有资源，建立由市级和基层中医专科专病诊疗中心构成的中医专科专病防治体系。各县（市）区及市城乡一体化示范区要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。加大二级以上医院疾控科室建设力度，保证专业人员配置，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。

    2．构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，收集、分析基础监测数据，对综合防控干预策略与措施实施指导并进行防控效果考核评价，为基层公共卫生机构提供技术支持等；医院承担慢性病相关信息登记报告、急危重症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

    3．建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规内容。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

    （五）加大政策保障力度，切实减轻群众就医负担。

    1．完善医保和救助政策。人力资源社会保障等部门要不断完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费的机制。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。民政部门要按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，对特殊人群开展医疗扶助。

    2．保障药品生产供应。卫生计生部门要进一步完善基本药物目录，加强二级以上医疗机构与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店的基层药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

    （六）控制危险因素，营造健康支持性环境。

    1．建设健康的生产生活环境。环境保护、住房和城乡建设等部门要推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业防护，降低暴露风险，严格控制尘毒危害；要整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。民政、体育等部门要建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。环境保护、卫生计生等部门要坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，深入开展大气、水、土壤环境污染防治攻坚战，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。

    2．加强政策支持。履行《世界卫生组织烟草控制框架公约》，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律，倡导居民科学饮酒。工商、食品药品监管、水利等部门要加强食品安全和饮用水安全保障工作，推进健康食堂和健康餐厅建设，推广营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。

    3．突出示范引领。推广示范区建设经验，在强化政府主体责任、落实各相关部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，推进国家和省级慢性病综合防控示范区建设。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量。

    

    （七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。

    1．动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险、体育健身以及相关慢性病防治服务。各级政府要建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。

    2．促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健、健康咨询等服务。

    （八）增强科技支撑，促进检测评价和研发创新。

    1. 完善监测评估体系。卫生计生部门要整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，配合省级逐步建立市级慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。以县（市）区为单位，基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业、跨部门、跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。

    2．推动互联网创新成果应用。推进“互联网+健康”医疗卫生服务，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会影响因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国际、国内、省内慢性病防治交流与合作。推动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷、高效、规范的医疗卫生服务。

    

    四、保障措施

    （一）强化组织领导。各级政府要充分认识到做好慢性病防治工作的重要性和紧迫性，将慢性病防治作为健康焦作建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定本区域慢性病防治规划及实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

    （二）落实部门责任。市直相关单位要按照职责分工落实规划工作措施，加强部门联动，保证规划重点任务按时完成。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发改部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人社部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。教育、科技、工业和信息化、民政、环境保护、住房和城乡建设、农业、体育、安全监管、食品药品监管、中医药等部门要切实履行职责，形成慢性病防治工作合力。

    （三）加强人才培养。各级各相关单位要完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域的人才培养和引进。加强医教协同，注重对医卫学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持大中专院校设立健康促进、健康管理等相关专业，加强有针对性的继续医学教育，加大对公共卫生医师、临床专业医师、健康管理师、营养师等慢性病防治人才培训力度，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

    （四）营造良好氛围。各级各相关部门要广泛宣传党和国家有关维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

    五、督导与评估

    市卫生计生委要会同有关部门制定本规划实施方案，明确任务和分工，及时掌握工作进展，定期交流信息，及时开展联合督查和效果评价，并于2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施情况的终期评估。各县（市）区及市城乡一体化示范区要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。