医疗保险政策问答 1、参保职工如何缴纳基本医疗保险费？ 答：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。个人缴费比例为上年度工资总额的2%，单位缴费比例为上年度工资总额的6%。个人缴费部分全部计入个人帐户，单位缴费部分30%左右补充到个人帐户中，70%用于建立统筹基金。退休人员单位和个人均不缴费。 2、参保职工如何看病就医？如何报销结算？ 答：参保职工看病就医时，需持医疗保险手册和个人IC
卡到定点医疗机构就医，不需到医保中心办理手续，如果只需门诊治疗，可用IC卡上个人帐户资金支付医疗费，不足部分现金支付。住院治疗时，到定点医院医保办办理住院手续，治疗终结时，属个人负担医疗费用，由个人与医院结算，属
统筹基金支付的医疗费用，由
定点医院与医保中心结算。 3、大额医疗费用补充保险如何缴费，每年最高支付限额是多少？ 答：大额医疗费用补充保险每人每年按40元缴纳，在职和退休人员都要缴费。单位和个人各负担20元，用于解决超过最高支付限额以上的医疗费用，最高支付限额以上的医疗费用按90%支付，每年最高支付限额为15万。 4、如何享受大额医疗保险？ 答；参加大病统筹的人员，在一个年度内因病住院，报销费用超出26000元以上部分进入大额
医疗补充保险，在报销范围内按90%比例报销，最高支付额为每人每年15万元，病人出院后需拿病历复印件、住院费用清单、出院证明、身份证复印件，医保手册到医保中心办理。医保中心结算完后，由商业保险负责理赔。 5、国家药品目录如何制定？目前有多少种药？ 答：国家药品目录是由劳动部会同有关部门组织3000多名专家经过三个月时间反复论证后筛选出来的，临床疗效确切，其中多数是老百姓常用的“普药”，质优价廉，目录所列药品有1600余种，其中甲类药400余种，乙类药1100余种，民族药50余种，甲类药由国家制定，各省市无权调整，乙类药各省有15%调整权，各地市无权改动目录。我市自实行医保后一直严格执行国家和省药品目录。 6、门诊重症慢性病如何申请鉴定？ 答：门诊重症慢性病鉴定工作一年一次，由各单位到医保中心领取申请表，对符合条件的病人填写申请表，报市医保中心，对各单位申请情况进行汇总后组织专家鉴定，病人必须持近期医院治疗、检查出据的相关资料到指定地点进行检查鉴定。鉴定上的病人由医保中心统一发放门诊慢性病就医卡，持就医卡到选定医院就医方可享受有关待遇。 7、参保职工报销比例是多少？ 答：自2002年7月日起，一级医疗机构起付线为600元，二级医疗为机构650元，三级医疗机构为750元。除自费部分外，一级医疗机构报销在职85%，退休90%，二级医疗机构报销在职80%，退休85%，三级医疗机构报销在职75%，退休80%，。此外、基本医疗保险在一年中最高支付额为26000元。 8、参保职工退休后异地居住看病后如何报销？ 答：看病后需要到医保中心报销。持本人医保手册。IC卡、病历复印件、住院发票、费用清单和单位证明等资料报销后凭生份证领取存折。 9、市外转诊人员如何办理转诊手续及报销费用？ 答；根据病情，如果在市内医院无法确诊、无法治疗，可以由二级甲等以上医院出具市外转诊单，经医保中心审批同意后，方可转诊。市外转诊的报销比例为在职职工65%，退休职工70%，报销时需持医保收册、IC卡、病历复印件、费用清单、住院发票和市外转诊单、报销后凭身份证领取存折。 10、门诊重症慢性病如何报销？ 答：持门诊重症慢性病就医卡可以直接到指定医院看病购药，每季度末10号左右持就医卡、IC卡、门诊发票到指定医院医保办办理报销结算手续，报销费用由医保中心审核结算后充值到个人存折上。 11、持IC卡购药有何规定？ 答：必须到定点医疗机构和定点零售药店购药，不能购买保健品、医疗器械、小儿药品等超范围药品。 12、IC 卡使用时出现问题怎么办？ 答：IC卡一旦出现问题，一律交原单位，由单位提供医保手册或身份证到医保中心查询办理。 13、IC卡中个人帐户是怎样计算的？ 答：45岁以下的在职人员按其缴费工资的3.1%划入；45岁以上（含45岁）的在职人员按3.5%划入；退休人员按本单位在职职工的平均工资的3.7%划入。参保职工可在本单位劳资人事科了解本人的缴费情况及每一年度个人帐户的划入情况。 14、医疗保险年度如何划分？ 答：当年7月至下年度6月为一个保障年度。如：2000年7月至2001年6月、2001年7月至2002年6月、2002年7月至2003年6月。 15、医疗保险缴费基数如何申报？ 答：医疗保险缴费基数以上年度本人年工资总额（扣除水电补、独生子女费、妇女卫生费）计算。 16、为什么一个保障年度内已经启用的缴费基数不能改变？ 答：为确保个人帐户的准确划入，一个保险年度内各单位所申报工资基数一经启用，绝不能更改。如稍有更改在职职工的工资基数，立即会引起退休人员帐户计算不准。 17、新参加基本医疗保险的单位如何申请？ 答：符合条件的市直单位可申请参加基本医疗保险。本着“稳步推进、逐步扩面”的原则纳入。申请单位应提供申请报告，单位经营许可证附本复印件及人员工资花名册。申请报告应包括单位主管部门、单位性质、行业种类、经营状况、在职退休人数等。 18、参保人员退休手续如何办理？ 答：根据焦政办[2002]56号文，自2002年6月28日起，男连续工龄或工作年限需达到30年，女连续工龄或工作年限需达到25年，才可办理退休。如不够条件者仍按在职继续缴费直至达到规定的缴费年限。正规退休来我中心办理时，必须由单位出具退休审批表，本人IC卡和医保手册方可办理。 19、新参保人员如何办理医保手续？ 答：由单位持派遣证、增人卡、调令及新参保人员档案，填写建立表单位加盖公章（一式二份），经审查后编号发放手册，办理个人IC卡，登记注册。 20、如何办理参保职工中断手续？ 答：由单位持经劳动仲裁科审检的解除劳动合同书或本人辞职手续，交回医保手册并填写中断表并加盖公章（一式二份）方可办理。如无以上手续，需由单位出具解除劳动合同的登报声明。 21、工作调动的人员医疗保险如何办理？ 答：调动分为如下几种情况：办理调动均需携带调令、医保手册、填写相应调动表格一式三份并调出单位、调入单位双方盖章方可。（1）本地调往外地：填写调往外地表，调出单位、调入单位及调入地医保中心盖章，同时提供调入地医保中心帐户、开户行及户名，方可办理医保关系转出，并将剩余个人帐户转出；（2）外地调往本地：在外地参保的人员将其医保个人帐户转入我市医保中心后即可办理；在外地未参保的人员视为新参人员办理。（3）本市由一个参保单位调入另一个未参保单位：调动办理后同时中断其医疗保险关系，个人IC卡不再进帐，中断前余额可消费完。（4）本市由一个参保单位调入另一个参保单位：前提是调出单位不欠医保金，否则必须补缴调出之日前欠缴的所有医保金，方可办理。参保年限连续计算。（5）本市由一个未参保单位调入另一个参保单位：必须携带档案及其调令，经审查后，自调入新单位之日起参保开始缴费。（6）失业人员如何办理：失业人员可在市劳动局职介中心存档登记，符合参保条件的需一性交纳半年费用。参保人员均按全市上年度社会平均工资的4.2%交纳。所有未达到焦政办[2002]56号文规定条件的退休人员不建立个人帐户，住院所发生费用均按医疗保险办法执行。 22、手册、IC卡遗丢失如何补办？ 答：手册丢失应持单位证明及本人身份证到医保中心基础科办理；IC卡丢失本人应持医保手册或身份证到医保中心登记挂失，IC卡挂失后一周才能补办。参保职工领到卡后一定要到药店或医院更改初始密码（0000），以保证卡中金额丢失不被盗用。 23、IC卡为什么会损坏？ 答：（1）IC卡有芯片，必须防磁、防热、防磨损，保持卡面清洁。（2）信息写入错误或操作人员操作不当。 24、死亡注销人员怎样办理个人帐户死亡继承？ 答：继承人须携带本人的身份证原件、复印件、IC卡和死亡人的死亡证明、死亡支付表一张到医保中心基础科办理。死亡注销后IC卡不能使用，不能提取现金。 25、调离注销人员怎样办理个人帐户转结？ 答：调往外地的人员到我中心领取调往外地的转移表，填写调入地名称、当地医保中心名称、开户银行、帐号并盖章加以证明。最后到我中心办理手续。不能提取现金。 26、个人中断医保关系后IC卡是否可以使用？ 答：中断医保关系后医保手册需要收回，IC卡可以继续消费，卡中不再蓄钱。 27、异地安置人员IC卡能否在外地使用？ 答：不能。因为各地的医保系统和卡不一致。目前未达到全国联网。 28、IC卡个人账户如不消费是否作废？ 答：IC卡上的金额是累计的，利息是按当年活期计算的，不会作废。 29、职工同时参加基本医疗、工伤、生育保险时，个人交费率是多少？ 答：基本医疗个人交费率为月缴费工资的2%，工伤、生育保险个人不交纳费用，单位按比例缴纳。 30、什么是工伤保险？ 工伤保险也称职业伤害保险，是指劳动者由于工作原因并在工作过程中遭受意外伤害，或因接触粉尘、放射线、有毒有害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家或社会给负伤、致残者以及死亡者生前供养亲属提供必要的物质帮助的一项社会保险制度。 31、工伤保险如何缴费？ 答：用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率（0.5%—
2%）之积，工伤保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。 32、工伤保险的覆盖范围？ 答：中华人民共和国境内的各类企业。有雇工的个体工伤户。事业单位、社会团体和民办非企业单位等参加工伤保险的办法另行制定。国家机关和依照或参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定。 33、那些情形可以认定为工伤？ 答：《工伤保险条例》规定，职工由以下情形之一的，应当认定为工伤： 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到机动车事故伤害的；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 34、那些情形可以视同工伤？ 答：《工伤保险条例》规定，职工有下列情形之一的视同工伤： 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 35、那些情形不得认定为工伤？ 答：《工伤保险条例》规定，职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： 因犯罪或者违反治安管理规定的；醉酒导致伤亡的；自残或者自杀的。 36、参加工伤保险后可享受哪些待遇？ 答：工伤保险的待遇包括：工伤医疗待遇；伤残待遇和死亡待遇。 37、如何办理女职工生育保险待遇手续？ 答：女职工生育后，所在企业持生育女职工身份证、准生证、出生医学证明、独生子女证、婴儿死亡证、人工流产证、难产证、剖腹产证到市劳动和社会保障局医疗保险科办理生育保险待遇审批手续。然后持审批表和上述证明复印件，填写好生育保险费用申请表加盖公章到市医保中心工伤、生育管理科审核，由市医疗保险中心将该费用拨付到女职工所在企业帐户上。 38、生育保险基金统筹包括那些内容？ 答：生育保险基金统筹包括女职工生育津贴和生育医疗费。生育医疗费包括生育检查费、接生费
、手术费、住院费和药费。 39、生育假是怎样规定的？ 答：女职工生育时，按照《劳动法》和国务院《女职工劳动保护规定》的可享受九十天的产假，已实行晚婚晚育，又领取“独生子女证”的女职工，按照《河南省计划生育条例》实施细则的规定可享受六个月的产假；怀孕不满四个月流产的；享受十五天产假；怀孕满四个月以上流产的，享受四十二天产假；难产增加产假十五天；一次生育多胎的，每多一个婴儿，增加产假十五天。 40、生育津贴和生育医疗费的标准是多少？ 答：女职工产假期间的生育津贴是按照本企业上年度职工平均工资支付。 女职工生育医疗费的支付标准为：
（1）正常产400元
（2）难产600元
（3）剖腹产1200元 41、什么是个人委托存档人员 答：是指具有本市城镇户口、符合法定就业年龄、从事个体劳动或者自由职业的，在市劳动保障部门开办的职业介绍服务中心（以下简称职介中心）以个人名义委托存档的人员（以下统称存档人员）。不包括已办理退休手续的存档人员和与用人单位建立劳动关系的存档人员。 42、个人委托存档人员如何参保？ 答：存档人员参加基本医疗保险，按上一年度市直在岗职工月平均工资的4.2%缴纳。可以自主选择按季度或者按半年缴纳，但需提前预缴。存档人员不建立个人帐户。在原用人单位已经参加基本医疗保险并建立个人帐户的，个人帐户予以保留，结余的存储额可以继续使用。在外埠发生的医疗费用，按我市基本医疗保险的有关规定执行。存档人员参加基本医疗保险后必须按时足额缴纳基本医疗保险费。逾期未缴费的，将视为缴费间断。间断后再次缴费按新参保对待。存档人员必须同时按每人每年40元的标准于参保之日一次性缴清当年的大额医疗保险费，方可享受大额补充医疗保险的。 |